COMMENTAIRES SUR LA LOI 2002-2
COMMENTAIRES SUR LA LOI 2002-2 ses mérites et ses zones d’ombre. La loi 2002 dite « de rénovation sociale » a beaucoup d’avantages. Nul ne saurait s’élever contre sa vocation à faire de chacun un citoyen respecté dans sa vie personnelle, sa santé, et qu’un pouvoir médical, parfois imbu de son savoir, a pu écarter de sa propre destinée. Notamment, dans les établissements médico-sociaux, après les affaires de l’Yonne et celles,révélées ici ou là de maltraitance ou de violence sexuelle sur les enfants, personnes âgées ou handicapées qui leur sont confiées, une plus grande vigilance des autorités de tutelle, un droit de regard conféré aux intéressés et/ou leur famille sur le fonctionnement et sur les dossiers les concernant ne peuvent qu’être salués. Faut-il pour autant souscrire à tous les articles de cette loi, et surtout à ce qui en est fait par décrets, et ordonnances d’application ? Il y a l’esprit de la loi mais c’est la lettre de ces textes qui la mettra en pratique. Ce sont donc ceux-là qui représentent la réalité de ce qui nous sera applicable à tous, consultants et consultés. Il y a donc le « bon » de ces mesures, mais aussi, plus discret, un « mauvais » ou un « dangereux » qu’il est nécessaire de connaître. Sans envoyer à la corbeille ce qui est un droit incontestable, regardons ce qui se met en place, parallèlement, et ce qu’impliquent certaines dispositions... À quel prix, parfois, ce droit, cette vigilance sont reconnus, c’est ce que nous nous proposons d’aller voir. Les dispositions concernant le respect de la personne ne sont en rien contestables, il est question d’éthique, de déontologie, de respect de la personne et de confidentialité. Le seul point qui risque de faire problème concernera le libre accès aux informations, non que celles-ci aient vocation à rester du domaine réservé de l’institution, mais leur communication, dans le cadre des consultations pour enfants posent la question de ce qui peut être communicable aux détenteurs de l’autorité parentale dans le respect de la personne de l’enfant, et la préservation des relations entre celui-ci et ses parents. La question n’est pas vraiment réglée,si tant est qu’elle doive l’être administrativement. Par contre, lorsque nous arrivons à la rédaction de l’article L311-4 (article 8 de la présente loi) du code de l’Action sociale et des familles, nous lisons : « Art. L. 311-4. - Afin de garantir l’exercice effectif des droits mentionnés à l’article L. 311-3 et notamment de prévenir tout risque de maltraitance, lors de son accueil dans un établissement ou dans un service social ou médico-social, il est remis à la personne ou à son représentant légal un livret d’accueil auquel sont annexés « a) Une charte des droits et libertés de la personne accueillie, arrêtée par les ministres compétents après consultation de la section sociale du Comité national de l’organisation sanitaire et sociale mentionné à l’article L. 6121-9 du code de la santé publique ; « b) Le règlement de fonctionnement défini à l’article L. 311-7. « Un contrat de séjour est conclu ou un document individuel de prise en charge est élaboré avec la participation de la personne accueillie ou de son représentant légal. Ce contrat ou document définit les objectifs et la nature de la prise en charge ou de l’accompagnement dans le respect des principes déontologiques et éthiques, des recommandations de bonnes pratiques professionnelles et du projet d’établissement. Il détaille la liste et la nature des prestations offertes ainsi que leur coût prévisionnel. « Le contenu minimal du contrat de séjour ou du document individuel de prise en charge est fixé par voie réglementaire selon les catégories d’établissements et de personnes accueillies. » La définition des « objectifs » est une demande récurrente actuelle. Ceux-ci, nous allons le voir renvoient essentiellement à des préoccupations comptables. Mais que sont les objectifs thérapeutiques, sinon ceux évidents qui incombent par essence et déontologie aux divers intervenants, à savoir une amélioration -subjective !- de l’état de la personne ? Peut-on, dans nos pratiques, et particulièrement en ce qui concerne les enfants, par définition en évolution,définir a priori des objectifs ? C’est souvent au décours d’un traitement, quel qu’il soit, qu’une souffrance, qu’une difficulté non évoquée jusque-là se fait jour, c’est souvent au-delà du symptôme présenté qu’un travail va se faire. Comment prendre cela en compte s’il faut d’abord définir des objectifs ? Enfermer l’humain dans des objectifs, et non des projets, des aspirations, des désirs, c’est le réifier, c’est... l’objectiver, lui ôter tout ce qui fait la complexité du psychisme Par ailleurs, si nous ne pouvons que souscrire à l’attendu concernant la prévention du risque de maltraitance, il convient de se demander en quoi la réglementation de « bonnes pratiques » peut y pourvoir. Certes, il peut s’agir dans l’esprit du législateur d’éviter les pratiques maltraitantes, les déviances sectaires ou perverses éventuelles. C’est précisément ce qui est de l’ordre de la déontologie et de l’éthique. Toute dérive est à confronter à ces principes. Mais il s’agit ici de « recommandations de bonnes pratiques » dont on va voir qu’elles impliquent une directive sur les modes d’actions, une orientation des abords thérapeutiques. Il y a des gens peu scrupuleux dans toutes les professions et toutes les écoles théoriques, par contre on ne peut a priori pas supposer qu’un abord, celui de la psychanalyse ou des approches s’y référant, suppose davantage de dérive. Or, il est avéré (Cf. l’enquête INSERM) que ces bonnes pratiques recommandées écartent délibérément cet abord pour privilégier les approches cognitivo-comportementalistes, dont on sait surtout qu’elles sont plus rapides, donc moins coûteuses, avec des effets plus immédiats par disparition du symptôme, sans préjuger de sa réapparition sous une autre forme, et surtout sans préjuger de l’amélioration à long terme. Ces approches, quel que soit leur intérêt, pour certains troubles, ne sont pas nécessairement ce que le sujet qui consulte peut attendre. Or il doit avoir la liberté de choix. C’est là aussi son droit. Les « bonnes pratiques », en fait, ne sont plus des pratiques « bonnes » pour l’ « usager », mais des pratiques prétendues efficaces, et devenues « bonnes » ssentiellement sur le plan gestionnaire et comptable. Passons maintenant à l’article 12 de la loi, reprenant la rédaction de l’article L 311-8 du code de l’action sociale et des familles « Art. L. 311-8. - Pour chaque établissement ou service social ou médico-social, il est élaboré un projet d’établissement ou de service, qui définit ses objectifs, notamment en matière de coordination, de coopération et d’évaluation des activités et de la qualité des prestations, ainsi que ses modalités d’organisation et de fonctionnement. Ce projet est établi pour une durée maximale de cinq ans après consultation du conseil de la vie sociale ou, le cas échéant, après mise en oeuvre d’une autre forme de participation. » Encore une fois, il n’est pas question de nier l’intérêt de l’évaluation, la nécessité de penser en termes de qualité (d’accueil, de moyens mis en oeuvre...), mais il conviendra d’examiner ce que les textes d’application vont introduire sous ces termes d’évaluation, de qualité...Alors que cette évaluation ne vaudra que pour cinq années (voire moins comme l’indique l’ANAES) Poursuivons notre lecture de la loi. L’article 15 énumère ce qui est reconnu comme établissement ou service médico-social. Lisez attentivement cette liste et repérez où se situent les CMPP ... « 1° Les établissements ou services prenant en charge habituellement, y compris au titre de la prévention, des mineurs et des majeurs de moins de vingt et un ans relevant de l’article L. 222-51 ; « 2° Les établissements ou services d’enseignement et d’éducation spéciale qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d’adaptation ; « 3° Les centres d’action médico-sociale précoce mentionnés à l’article L. 2132-4 du code de la santé publique ; « 4° Les établissements ou services mettant en oeuvre les mesures éducatives ordonnées par l’autorité judiciaire en application de l’ordonnance n° 45-174 du 2 février 1945 relative à l’enfance délinquante ou des articles 375 à 375-8 du code civil ou concernant des majeurs de moins de vingt et un ans ; « 5° Les établissements ou services : « a) D’aide par le travail, à l’exception des structures conventionnées pour les activités visées à l’article L. 322-4-16 du code du travail et des ateliers protégés définis aux articles L. 323-30 et suivants du même code ; « b) De réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle mentionnés à l’article L. 323-15 du code du travail ; « 6° Les établissements et les services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale ; « 7° Les établissements et les services, y compris les foyers d’accueil médicalisé, qui accueillent des personnes adultes handicapées, quel que soit leur degré de handicap ou leur âge, ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert ; 1 précisions sur cet article : « Sont pris en charge par le service de l’aide sociale à l’enfance sur décision du président du conseil général : 1º Les mineurs qui ne peuvent provisoirement être maintenus dans leur milieu de vie habituel ; 2º Les pupilles de l’État remis aux services dans les conditions prévues aux articles L. 224-4, L. 224-5, L. 224-6 et L. 224-8 ; 3º Les mineurs confiés au service en application du 4º de l’article 375-3 du code civil, des articles 375-5, 377, 377-1, 380,433 du même code ou du 4º de l’article 10 et du 4º de l’article 15 de l’ordonnance nº 45-174 du 2 février 1945 relative à l’enfance délinquante ; 4º Les femmes enceintes et les mères isolées avec leurs enfants de moins de trois ans qui ont besoin d’un soutien matériel et psychologique. Peuvent être également pris en charge à titre temporaire par le service chargé de l’aide sociale à l’enfance les mineurs émancipés et les majeurs âgés de moins de vingt et un ans qui éprouvent des difficultés d’insertion sociale faute de ressources ou d’un soutien familial suffisants. (source : Légifrance)] « 8° Les établissements ou services comportant ou non un hébergement, assurant l’accueil,notamment dans les situations d’urgence, le soutien ou l’accompagnement social, l’adaptation à la vie active ou l’insertion sociale et professionnelle des personnes ou des familles en difficulté ou en situation de détresse ; « 9° Les établissements ou services qui assurent l’accueil et l’accompagnement de personnes confrontées à des difficultés spécifiques en vue de favoriser l’adaptation à la vie active et l’aide à l’insertion sociale et professionnelle ou d’assurer des prestations de soins et de suivi médical, dont les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie et les appartements de coordination thérapeutique ; « 10° Les foyers de jeunes travailleurs qui relèvent des dispositions des articles L. 351-2 et L. 353-2 du code de la construction et de l’habitation ; « 11° Les établissements ou services, dénommés selon les cas centres de ressources, centres d’information et de coordination ou centres prestataires de services de proximité, mettant en oeuvre des actions de dépistage, d’aide, de soutien, de formation ou d’information, de conseil, d’expertise ou de coordination au bénéfice d’usagers, ou d’autres établissements et services ; « 12° Les établissements ou services à caractère expérimental. » Si les CAMSP sont bien répertoriés en tant que tels, les CMPP semblent ignorés. Les décrets, remédieront à cette omission. Par contre, il est bien question de « centre de ressources », en tant que « prestataires de services », voués à l’information et à la coordination, étape supplémentaire à franchir pour le « bénéfice » des « usagers », qui pourront avoir, d’une part des « actions de dépistage », d’autre part des actions « d’aide, de soutien (...) de conseil, ... » Dans le premier cas, l’on peut, à la lumière de ce qui est dit par ailleurs sur les fameuses « bonnes pratiques », penser que ces centres seraient en mesure d’orienter les « usagers » vers tels ou tels praticiens, en fonction du trouble constaté, au regard d’une « expertise » qui, telle celle de l’INSERM, dirait quel est le meilleur traitement à appliquer à tel diagnostic, oubliant au passage, nous l’avons vu, le sujet porteur de ce diagnostic, et le respect de son libre choix. Notons d’ailleurs que ces centres deviendraient juges et parties, puisqu’ils auraient aussi fonction d’expertise. Dans le second cas, nous voyons se dessiner la dichotomie mise en exergue par le rapport CLERY-MELIN, entre le conseil et le soin, renvoyant le second au médical, et laissant le premier aux acteurs para-médicaux ou aux médecins généralistes....S’il est vrai que ce rapport est écarté, il revient par la fenêtre. Rappelons par exemple ce que ce texte affirme au sujet des psychothérapies qui sont : « des actes de soin, qui utilisent des mécanismes psychologiques suivant des techniques standardisées, appuyées sur des bases scientifiques structurées dans le temps, et permettant d’obtenir des résultats » Du reste, cela fait également écho à cette non moins fameuse législation sur les psychothérapies, dont le dernier avatar vient d’être voté au Sénat, au début juillet 2004, et qui crée mutatis mutandis un nouveau statut de psychothérapeutes... Nul doute que les recommandations de bonnes pratiques pourront leur être appliquées, et l’on sait ce qui, pour nos « experts », est à la fois rentable, efficace, avec des méthodes standardisées : S’il n’y a pas suffisamment de psychiatres et de psychologues -évidemment on ne peut mentionner les psychanalystes !- pour obtempérer, l’on trouvera bien des psychothérapeutes dûment répertoriés, pour pratiquer les thérapies cognitivocomportementalistes bénies des experts. L’article suivant, 16 reprenant l’art L312-2, évoque ce qui ne devrait souffrir aucune contestation, il est normal, voire souhaitable que les établissements soient contrôlés et rendent compte auprès des instances représentant l’état et ses citoyens. Et pourtant... « Art. L. 312-2. - Il est créé un Conseil supérieur des établissements et services sociaux et médicosociaux, compétent pour donner un avis sur les problèmes généraux relatifs à l’organisation de ce secteur, notamment sur les questions concernant le fonctionnement administratif, financier et médical des établissements et services sociaux et médico-sociaux. « Il est composé de parlementaires, de représentants de l’État, des organismes de sécurité sociale et des collectivités territoriales intéressées, des personnes morales gestionnaires d’établissements et de services sociaux et médico-sociaux, des personnels, des usagers et de personnalités qualifiées. Il est présidé par un parlementaire. « Les modalités d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’État. » S’il est bien fait mention des personnels au sein de ce Conseil, la part faite au médical et au thérapeutique au sens large semble quelque peu réduite au regard de celle laissée aux gestionnaires. Or il est bien question, à côté de l’administratif et du financier, des questions médicales. Nous verrons tout à l’heure qui prendra place dans ce Conseil... L’article 18, pour sa part, traite des adaptations et adéquations entre la population, ses besoins et l’offre du secteur. Bien, cela paraît logique et cohérent. Mais dans ce contexte il est clairement notifié que peut être envisagée la suppression de services non adaptés, et pas seulement leur transformation : « Un document annexé aux schémas définis au présent article peut préciser, pour leur période de validité, la programmation pluriannuelle des établissements et services sociaux et médico-sociaux qu’il serait nécessaire de créer, de transformer ou de supprimer afin de satisfaire les perspectives et objectifs définis au 3°. » Dans le contexte actuel de gestion essentiellement comptable, comment sera décidée une suppression d’établissement, que seront les « objectifs » retenus ? S’il ne s’agit pas d’une menace immédiate, il convient d’en garder la mention à l’esprit, alors que les perspectives d’avenir se comptent par période de cinq ans, scandées par des évaluations « qualité », des expertises sur la base d’indicateurs comptables et de bonnes pratiques observées ou non... Ces évaluations sont ainsi définies dans l’article 22 : « L’article L. 312-8 du code de l’action sociale et des familles est ainsi rédigé : « Art. L. 312-8. - Les établissements et services mentionnés à l’article L. 312-1 procèdent à l’évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent, au regard notamment de procédures, de références et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées ou, en cas de carence, élaborées, selon les catégories d’établissements ou de services, par un Conseil national de l’évaluation sociale et médico-sociale, placé auprès du ministre chargé de l’action sociale. Les résultats de l’évaluation sont communiqués tous les cinq ans à l’autorité ayant délivré l’autorisation. « Les établissements et services font procéder à l’évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent par un organisme extérieur. Les organismes habilités à y procéder doivent respecter un cahier des charges fixé par décret. La liste de ces organismes est établie par arrêté du ministre chargé de l’action sociale, après avis du Conseil national de l’évaluation sociale et médicosociale. Les résultats de cette évaluation sont également communiqués à l’autorité ayant délivré l’autorisation. « Elle doit être effectuée au cours des sept années suivant l’autorisation ou son renouvellement et au moins deux ans avant la date de celui-ci. » Il nous faudrait revenir sur cet article à propos d’autres textes précisant justement le cadre et les organismes d’évaluation. Dans le principe, pas d’objection, mais dans le détail, le souci de protection des « usagers » passe par le risque de mise en coupe réglée des pratiques professionnelles, tant du point de vue théorique que déontologique, mais aussi sur le plan économique. L’évaluation sera donc confiée à un « Conseil national de l’évaluation sociale et médicosociale ». Celui-ci est notamment chargé « d’élaborer (...) et de diffuser les outils et instruments formalisant les procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles applicables aux différentes catégories d’établissements et de services... ». Il sera composé de 56 membres, dont cinq représenteront les personnels, auxquels s’ajoutent quatre directeurs d’établissement « particulièrement qualifiés dans le domaine de l’évaluation ». Ils siègeront auprès de douze représentants des usagers, les autres étant des représentants de l’État, des collectivités locales et des organismes de protection sociale, et des « personnalités qualifiées dans le domaine de la qualité et de l’évaluation des pratiques sociales et médico-sociales ». (article 2 du décret n°2003-1134 du 26/11/2003) En résumé, l’agrément, dont il n’est pas discutable qu’il soit réglementé, pourrait avec l’application stricte de cette loi et des textes afférents, imposer un mode de fonctionnement essentiellement déterminé par des critères de gestion comptable, et pour ce qui resterait du thérapeutique, par des « bonnes pratiques » imposées, conçues d’ailleurs en vertu de leur prétendue efficacité en terme de résultats au moindre coût. Pour conclure... S’il ne faut pas jeter le bébé avec l’eau du bain en rejetant purement et simplement cette loi, il faut veiller à ne pas accepter, au prétexte de ses bénéfices, les atteintes évidentes à notre éthique et à notre déontologie, la remise en cause du libre choix du patient. Que vaut pour ce dernier la possibilité d’accéder à son dossier, s’il lui faut multiplier les démarches -voir le centre de ressources- donc dire et redire sa souffrance, voire la justifier, et accepter un type de thérapeutique déterminé par un « expert » en fonction du seul critère nosographique établi et requis -mais contesté- qui ne prendrait pas en compte ce qui fait précisément l’humain, le sujet, son histoire, sa réalité présente et sa subjectivité ?
Patricia VIOLLETTE Psychologue
